Edukacija

Somatoforminė autonominė disfunkcija

Skauda širdį ne valandom, o dienom, šokinėja spaudimas, širdis atrodo apsiverčia krūtinėje, pabundate naktį nuo drebulio ir širdies plakimo, spaudžia, maudžia, duria… Skausmas širdies plote, širdies permušimai, panikos priepoliai, galvos skausmas, aukštas kraujospūdis ir tt. – su šiuo nekukliu simptomų rinkiniu keliaujate pas kardiologą kur atliekamas išsamus ištyrimas tik tam, kad gautumėte atsakymą – su širdim viskas tvarka. Tačiau kas toliau? Jei atlikę pilną fizinį ištyrimą neradote struktūrinių kardiovaskulinės sistemos pažeidimų ir jums buvo diagnozuota somatoforminė autonominė disfunkcija, reiškia jog šiuos simptomus jaučiate dėl išsiderinusios autonominės nervų sistemos. Pirma gera žinia kurią gavote yra ta jog nesergate širdies liga, antra gera žinia –  Jūs ne vienas ir yra būdų sau padėti.

Labai įprastas scenarijus: žmogus ateina pas kardiologą konsultacijos su ilgu somatinių simptomų sąrašu tik tam, kad išsiaiškintų jog jokios organinės priežasties jo negalavimams nėra. Žmogus skundžiasi skausmu krūtinės srityje, aukštu kraujospūdžiu, greitu širdies plakimu, permušimais, galvos svaigimu, galvos skausmais, fizinio krūvio netolerancija, net alpimo epizodais. Po interviu su pacientu naudojant tikslius klausimus, tam kad atmestų organinę kardiovaskulinę ligą, daktaras išsiaiškina jog nusiskundimai yra atipiniai struktūrinei širdies ligai. Įsitikinimui jog jokių struktūrinių pakitimų nėra atliekama širdies echoskopija ir fizinio krūvio mėginys, kurie tik patvirtina pirmą hipotezę. Po pilno ištyrimo su viena palengvėjusia kišene ir su siuntimu skydliaukės hormonų tyrimui kitoje, pacientas keliauja namo užsikabinęs 24 valandų kraujospūdžio matuoklį padėsiantį atmesti hipertenziją. Kitą dieną pacientas grįžta pas daktarą be jokių skydliaukės hormonų nukrypimų, kraujospūdžio parodymai rodo normalų kraujo spaudimą su dažnais pakylimais, tačiau nesiekia hipertenzijos lygio. Daktaras diagnozuoja somatoforminę autonominę disfunkciją, suteikia bendras rekomendacijas ir siūlo pacientui kreiptis konsultacijai į psichologą arba psichiatrą dėl medikamentinio gydymo. Beveik visais atvejais daktaras jau diagnozavo per pradinį interviu ir varginantis ilgas ištyrimas atliktas reikalaujant pacientui. Kaikuriais atvejais pacientai nenustoja ieškoti organinės ligos kardiologo kabinete, o pratesia paieškas atlikinėdami daugybę kitų tyrimų. Šis tipinis scenarijus smarkiai apsunkina tiek pacientus tiek gydytojus tiek visą sveikatos sistemą, o kartu yra didelė našta ir visai visuomenei.

Įvairūs klinikiniai tyrimai atliekami pasaulyje rodo jog mediciniškai nepaaiškinami simptomai pirminėje praktikoje diagnozuojami nuo 18 iki 74 procentų atvejų (Zonneveld, Spijker, Passchier, Busschbach, & Duivenvoorden, 2009). Šie simptomai atsiranda dėl autonominės nervų sistemos disfunkcijos (išsiderinimo). Autonominė nervų sistema mūsų organizme užtikrina vidaus organų veiklą ir organizmo reakciją į stresą. Sistemai išsiderinus vidaus organai pradeda funkcionuoti ne taip tiksliai. Somatoforminė autonominė disfunkcija yra toks dažnas sutrikimas kadangi autonominė nervų sistema yra subtilus mechanizmas kurį lengvai veikia įvairūs psichologinai ir fiziniai veiksniai (Neverauskas, 2000), tokie kaip dažnas distresas arba fizinės veiklos trūkumas. Medikamentinis autonominės nervų sistemos disfunkcijos gydymas daugumoje yra grįstas benzodiazepinais bei mažomis neuroleptikų ir antidepresantų dozėmis (Neverauskas, 2000). Daugelis žmonių diagnozuotų somatoformine autonomine disfunkcija atsisako medikamentinio gydymo dėl pripratimo ir kitų šalutinių poveikių. Didelė dalis žmonių atsisako kreiptis pagalbos tvarkiantis su šiuo iššūkiu į psichologą dėl dar stipriai vyraujančių neigiamų stigmų. Daugelis žmonių nesivadovauja daktaro suteiktomis rekomendacijomis ir nekeičia gyvenimo būdo kuris pagrinde ir atvedė diagnozės link. Taigi didžiulis skaičius žmonių nesirenka keistis arba ieškoti išorinės profesionalios ir efektyvios pagalbos ir lieka be gydymo. Bloga žinia yra ta, jog negydomi funkciniai autonominės nervų sistemos sutrikimai ilgainiui gali pereiti į struktūrinius pakitimus tokius kaip hipertenzija, miokardo infarktas, insultas (Player & Peterson 2011, Roy-Byrne et al. 2008).

Autonominė nervų sistema dirba dviem atšakomis – simpatine atšaka asocijuojama su energijos mobilizavimu ir parasimpatine atšaka siejama su atstatomaja funkcija (Thayer & Brosschot, 2005). Paprastai tariant simpatinė atšaka yra greitoji nervų sistemos dalis padedanti mums išgyventi stresinėse situacijose mobilizuodama mūsų resursus, pritvinkdydama kraujo streso hormonų ir paruošdama mus bėgimui arba kovai. Parasimpatinė nervų sistema padeda mūsų organizmui nurimti, atsistatyti ir vėl prikaupti energijos ateičiai. Sveikame organizme šios dvi atšakos veikia kaip orkestras. Tačiau, kadangi ANS reguliacija yra subtilus mechanizmas ji yra lengvai pažeidžiama (Neverauskas, 2000). Tam kad organizmas būtų sveikas jis turi sugebėti prisitaikyti ir jo prisitaikymas yra palaikomas per variabilumą ir lankstumą tarp simpatinės ir parasimpatinės ANS atšakos (Thayer & Lane, 2000). Improvizuodamas ir lanksčiai varijuodamas tarp simpatinės ir parasimaptinės atšakos organizmas reguliuoja energijos eikvojimą ir prisitaiko prie besikeičiančios aplinkos.

Autonominės nervų sistemos sutrikimas paprastai pasireiškia kai simpatinė nervų sistema tampa labiau aktyvesnė (hiperaktyvi), o parasimpatinė nervų sistema nepakankamai aktyvi (hipoaktyvi) (Thayer and Friedman, 2004). Iš aplinkos patiriamas stresas bei tvarkymosi su stresu įgūdžių trūkumas sąlygoja chronišką simpatinės atšakos reaktyvumą ir neadekvatų parasimaptinės atšakos atsisatymą. Žinoma jog chroniškas stresas neigiamai veikia organizmą kaip visumą jį “eikvodamas ir žalodamas” (Sapolsky, 2004). Vakaruose gyvenantys žmonės ypatingai “specializuojasi” chroniškame strese (Sapolsky, 2004). Toks “specializavimasis” tapo aktualia modernios visuomenės problema sekinančia žmonių ir visuomenės resursus bendrai. Tyrimai rodo jog psichologinis distresas (stresas viršyjantis organizmo resursus) yra siejamas su padidinta sergamumo ir mirtingumo rizika ir padidintu kardiovaskuliniu reaktyvumu (Russ et al, 2012; Low, Solomon, & Matthews, 2009; Ohira, 2010). Kai simpatinė atšaka tampa hiperaktyvi užsisuka užburtas neigiamas reaktyvumo ratas. Šiame rate atsidūręs organizmas jautriai reaguoja į kiekvieną stimulą, interpretuodamas jį kaip didelę grėsmę  kaskart smarkiai aktyvuodamas parasimpatinę atšaką, prigamindamas streso hormonų, užsukdamas kovojimo su stresu mechanizmą ir taip žalodamas nervų sistemą, organus ir visą organizmą bendrai.

Širdis, kaip ir kiekvienas organas, yra dvigubai įnervuojamas simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos. Pusiausvyra tarp šių sistemų yra būtina sveikai širdžiai kuri būtų įgali prisitaikyti prie besikeičiančių aplinkos reikalavimų. Kai pusiausvyros autonominėje nervų sistemoje nebelieka ir sistema sutrinka širdis pradeda veikti nebe taip tiksliai, pradedame jausti įvairiausius jutimus. Pavyzdžiui permušimai, kuriuos patiria kiekvienas sveikas žmogus, jaučiami labai smarkiai, atrodo lyg širdis apsiverčia krūtinėje arba ruošiasi iššokti per gerklę. Visa tai vyksta dėl to jog vidaus organų reguliavimas sutrinka ir žemėja jutimų slenktis. Šių dviejų įvykių pasekoje pradedame jausti organų veiklą kurios įprastai nejaučiame. Tokiu būdų oganizmas mums vis pranešinėja jog kažkas yra negerai, kažką iki šiol darėme ne taip, kažką reikia keisti. Dėl informacijos trūkumo dažnai jutimus interpretuojame kaip katastrofą, tai mus dar labiau išgąsdina ir męs dar labiau užvedame streso mechanismą – užburtas ratas. Tyrimai ir klinikinė praktika rodo jog kasdienis nerimavimas labai daug prisideda prie somatinių skundų (Brosschot & van der Doef, 2006), o individualus mąstymo stilius labai smarkiai lemia elgesį. Žmonės su žemu fiziologinių pojūčių tolerancijos slenksčiu yra linkę katastrofizuoti ir tik pajutę kažkokius fizinius simptomus iškart ieškoti medicininės pagalbos (Rief et al., 1998) dažniausiai pirminės priežiūros grandyje.

Vis didėjantis mokslinių tyrimų skaičius rodo jog kognityvinė elgesio terapija yra vienas veiksmingiausių somatoforminės autonominės disfunkcijos gydymo būdų kurio efektas prilygsta medikamentiniam gydymui (Burton, 2003; Beltman, Voshaar, & Speckens, 2010; Lahmann, Henningsen, & Dinkel, 2010). Šiandien kognityvinė elgesio terapija yra laikoma efektyviausia ir labiausiai ištirta terapijos rūšimi somatoforminiams sutrikimams gydyti (Kroenke & Swindle, 2000; Allen, Woolfolk, Lehrer, Gara, & Escobar, 2001; Kroenke, 2009; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012). Tyrimai rodo jog net trumpos kognityvinės elgesio terapijos intervencijos reikšmingai sumažina simptomus (Escobar et al., 2007). Kognityvinė elgesio terapija mažina fizinių simptomų išreikštumą, psichologinį stresą ir žmonių patiriamą psichologinį ir fizinį diskomfortą patiriamą dėl šio sutrikimo ir bendrai yra laikoma efetyviu gydymo metodu šiai sekinančiai visuomenės sveikatos problemai (Nezu, Nezu, & Lombardo, 2001; Sumathipala, 2007).

Mes patys esame atsakingi už savo sveikatą. Užkirsti kelią ligai aktyvia prevencija yra lengviau negu gydyti jau pasireiškusią ligą. Galime priimti somatoforminės autonominės disfunkcijos diagnozę kaip organizmo pranešimą mums, jog jis prašo pokyčių. Kiekvienas kasnio pasirinkimas, kiekvienas nubėgtas arba nenubėgtas kilometras, kiekviena neapsvarstyta neadekvati reakcija prideda arba atima iš mūsų sveikatos. Mes kiekvieną dieną, kiekvieną valandą darome pasirinkimus kurie lemia kaip mes jaučiames dabar ir kaip mes jausimės rytoj. Mums dažnai atrodo jog fiziniai sutrikimai kurie vyksta mūsų kūne vyksta nepriklausomai nuo mūsų ir mes esame neįgalūs kažką keisti. Tai yra netiesa. Mes esame savęs ir savo kūno ekspertai, daugeliu atveju mes apie save žinome daugiau ir galim reguliuoti savo savijautą daugiau negu gali daktaras.

Trys pagrindiniai žingsniai kuriuos galite žengti subalansuotos autonominės nervų sistemos link yra 1) žinios, 2) savistaba ir 3) praktika.

  1. Suvokimas ir įsisąmoninimas to kas vyksta jūsų kūne, kokios to priežastys ir galimi tvarkymosi būdai yra pirmasis ir bene svarbiausias žingsnis kurį galite žengti.  Gaunant daugiau informacijos apie sutrikimą, jo priežastis, palaikančius faktorius ir tt. galime pradėti priimti informuotus sprendimus. Pirmą  žingsnį jau žengėte perskaitydami šį strapsnį, siūlau informacijos rinkimą pratęsti sužinant daugiau apie stresą.
  2. Susipažinus su informacija apie sutrikimą, sukeliančius ir palaikančius faktorius galite pradėti stebėti save. Šiame etape kviečiu jus pabūti mokslininkais ir remiantis surinktomis žiniomis išsikelti hipotezes apie tai kas gali sukelti ir palaikyti jūsų negalavimus, kas juos blogina, kas gerina ir tt. Išsikėlus hipotezes pradedame rinkti informaciją stebėdami save, aplinką, savo reakcijas ir atsakydami sau į šiuos klausimus: Kokie simptomai vargina? Kokie simptomai vargina labiausiai? Kada jie pasireiškia ir nuo ko tai priklauso? Kaip reaguojate į simptomus? Kokios mintys sukasi galvoja kai juos jaučiate? Kas padeda simptomų išvengti arba išbūti jiems pasireiškus? Stebėti situacijas, emocijas, pojūčius ir su jais susijusias mintis padės automatinių minčių atpažinimo forma.
  3. Surinkus žinias ir informaciją galima pereiti prie eksperimentavimo t.y. aktyvaus praktikavimo. Kognityvinės elgesio terapijos modelis teigia jog ne situacijos bet mūsų reakcijos į situacijas lemia mūsų savijautą. Tyrimai rodo jog keičiant reakcijas keičiasi savijauta. Vienas efektyviausių būdų keisti reakcijas yra automatinių minčių perdirbimas. Nuolat praktikuojant šį įgūdį išmokstame išeiti iš dažnai disfunkcinių automatinių reakcijų ir pereiti prie lankstesnių ir labiau apgalvotų. Tokiu būdų laviname savo lėtają nervų sistemą užuot maitindami greitają, už reagavimą į stresą atsakingą nervų sistemos atšaką. Šiam įgūdžiui lavinti naudokite automatinių minčių perdirbimo formą. 

Šiuos žingsnius galite žengti patys savarankiškai arba konsultuojantis su profesionalu. Dirbant komandoje su konsultantu rezultatai dažnai pasiekiami greičiau. Nedvejokite ir kreipkitės prireikus pagalbos ir patarimų tvarkantis su iššūkiais susisiekdami.

Literatūriniai šaltiniai

Allen, L. A., Woolfolk, R. L., Lehrer, P. M., Gara, M. A., & Escobar, J. I. (2001). Cognitive behavior therapy for somatization disorder: a preliminary investigation. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 32 (2), 53–62.

Beltman, M. W., Voshaar, R. C. O., & Speckens, A. E. (2010). Cognitive-behavioural therapy for depression in people with a somatic disease: meta-analysis of randomised controlled trials. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 197 (1), 11–19.

Brosschot, J. F., & van der Doef, M. (2006). Daily worrying and somatic health complaints: Testing the effectiveness of a simple worry reduction intervention. Psychology & Health, 21 (1), 19-31.

Burton, C. (2003). Beyond somatisation: a review of the understanding and treatment of medically unexplained physical symptoms (MUPS). The British Journal of General Practice: The Journal of the Royal College of General Practitioners, 53 (488), 231–9.

Escobar, J. I., Gara, M. A., Diaz-Martinez, A. M., Interian, A., Warman, M., Allen, L. A., … Rodgers, D. (2007). Effectiveness of a time-limited cognitive behavior therapy type intervention among primary care patients with medically unexplained symptoms. Annals of Family Medicine, 5 (4), 328–35.

Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36 (5), 427-440.

Kroenke, K. (2009). Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. FOCUS: The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry, 7 (3), 414–423.

Kroenke, K., & Swindle, R. (2000). Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychotherapy and Psychosomatics, 69 (4), 205–215.

Lahmann, C., Henningsen, P., & Dinkel, A. (2010). Somatoform disorders and functional somatic syndromes. Der Nervenarzt, 81 (11), 1383–1394.

Low, C. A., Salomon, K., & Matthews, K. A. (2009). Chronic life stress, cardiovascular reactivity, and subclinical cardiovascular disease in adolescents. Psychosomatic Medicine 71 (9), 927–931.

Neverauskas, J. (2000). Psychiatry and Other Specialties at the Crossroad: autonomic nervous system dysfunction. Biological Psychiatry and Pharmacology, 2 (2), 199-200.

Nezu, A. M., Nezu, C. M., & Lombardo, E. R. (2001). Cognitive-behavior therapy for medically unexplained symptoms: A critical review of the treatment literature. Behavior Therapy, 32 (3), 537-583.

Ohira, T. (2010). Psychological distress and cardiovascular disease: The Circulatory risk in communities study (CIRCS). Journal of Epidemiology, 20 (3), 185-191.

Player, M. S., & Peterson, L. E. (2011). Anxiety disorders, hypertension, and cardiovascular risk: A review. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 41 (4), 365-377.

Rief, W., Hiller, W., & Margraf, J. (1998). Cognitive aspects of hypochondriasis and the somatization syndrome. Journal of Abnormal Psychology, 107 (4), 587-595.

Russ, T., Stamatakis, E., Hamer, M., Starr, J., Kivimaki, M., & Batty, G. (2012). Association between psychological distress and mortality: individual participant pooled analysis of 10 prospective cohort studies. BMJ, 345, 4933-4933.

Sapolsky, R. M. (2004). Why Zebras Don’t Get Ulcers: The Acclaimed Guide to Stress,

Sumathipala, A. (2007). What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosomatic Medicine, 69 (9), 889–900.

Thayer, J. F., & Brosschot, J. F. (2005). Psychosomatics and psychopathology: Looking up and down from the brain. Psychoneuroendocrinology, 30 (10), 1050–1058.

Thayer, J. F., & Friedman, B. H. (2004). A neurovisceral integration model of health disparities in aging. In N. B. Anderson, R. A. Bulatao, and B. Cohen (Eds.), Critical perspective on racial and ethnic differences in health in late life (pp. 567–603). Washington D.C.: The National Academies.

Thayer, J. F., & Lane, R. D. (2000). A model of neurovisceral integration in emotion regulation and dysregulation. Journal of Affective Disorders, 61 (3), 201–216.

Zonneveld, L., Spijker, A., Passchier, J., Busschbach, J., & Duivenvoorden, H. (2009). The effectiveness of a training for patients with unexplained physical symptoms: Protocol of a cognitive behavioral group training and randomized controlled trial. BMC Public Health, 9 (251), 251-251.

Advertisements